Les hôpitaux au régime sec

La situation actuelle des hôpitaux ?

En mars dernier, une centaine de médecins faisaient savoir qu’ils la jugeaient grave. Dans une lettre ouverte à Martine Aubry, ils dénoncent « l’insuffisance de plus en plus criante de personnel médical et paramédical », « insuffisance de moyens matériels(…). Les hôpitaux souffrent du sous-équipement de services imagerie… de la limitation de l’accès aux médicaments innovants et coûteux… de la limitation des achats, notamment des prothèses ou de pacemakers en seconde moitié d’année du fait de la restriction des crédits. »

Restrictions budgétaires à l’œuvre

Entre 1991 et 1997, ce sont 11 % des lits d’hôpitaux qui ont été fermés. D’après le gouvernement il faudrait en fermer encore 30 000. Les partisans de la réforme hospitalière invoquent les progrès médicaux qui permettent de raccourcir la durée d’une hospitalisation. Progrès réels, certes. Mais ces fermetures vont bien au-delà de ce que libèrent ces progrès. Et aujourd’hui, bien des hôpitaux doivent héberger des malades dans des services non adéquats, faute de lits disponibles au bon endroit. La tendance à faire partir les malades au plus tôt, quitte à ce qu’il revienne quelques semaines plus tard s’installe maintenant dans les mœurs de la tradition hospitalière…

Martine Aubry, qui s’est posée en défenseur des hôpitaux face au plan Johanet, que prévoit-elle pour l’année 2000 ? Le budget des hôpitaux augmentera de 2,4 %, c’est-à-dire, compte tenu de l’inflation, n’augmentera quasiment pas. Les régions défavorisées que le gouvernement prétend favoriser auront droit à 3 %, soit quasiment rien. Les régions « favorisées », elles, devront se contenter de 1 %, soit une baisse nette des budgets. Ces chiffres sont quasiment les mêmes depuis 1996, bien que l’activité des hôpitaux ne décroisse pas, au contraire.

Alors, pour rentrer dans le cadre d’un budget étriqué, les directeurs d’hôpitaux ont pris le pli de se comporter en bons gestionnaires. Ils se mettent à l’heure des « techniques nouvelles de management », et n’hésitent pas à faire réaliser des audits de leur établissement par des cabinets privés. Dominique Coudreau, directeur de l’ARH (Agence Régionale d’Hospitalisation) d’Ile de France expliquait bien en 1997 ce qu’il attendait d’eux : « Les directeurs d’hôpitaux qui ne seraient pas capables de supprimer une centaine de postes en un an feraient mieux de changer de métier ». Ainsi les directeurs répercutent les budgets serrés dans leur établissement, et en premier lieu sur le personnel.

Pour réaliser la meilleure rentabilité de leurs services, les plus zélés des directeurs d’hôpitaux prennent les devants sur les décisions d’Etat concernant l’organisation du réseau sanitaire. « Acceptez des sacrifices maintenant pour que l’Etat ne ferme pas l’établissement ou ne retire pas l’accréditation aux services », c’est un chantage devenu courant.

Une véritable mise en concurrence entre hôpitaux publics, ainsi qu’entre l’hôpital public et les cliniques privées est organisée par les organismes d’accréditation, et surtout par les Agences Régionales d’Hospitalisation. Ces agences, fruit de la réforme hospitalière de Juppé de 1996, ont le pouvoir de faire fermer des services, de décider des fusions entre établissements. Ce sont elles qui décident de la répartition entre hôpitaux du budget alloué à la région. Elles sont maîtres d’œuvre des restructurations, qui à des degrés divers concernent les 4 cinquièmes des établissements de soins.

Les critères de productivité et de rentabilité sont ouvertement évoqués par les gestionnaires du système hospitalier. Or, le budget d’un hôpital, c’est à 70 % la masse salariale. Alors, on rogne sur les « marges » : les congés, les repos, les heures sup, le personnel précaire... Mais cela ne suffit pas encore. Pour réaliser les 32 milliards d’économies envisagés par Johanet, il faudrait supprimer 160 000 emplois, un cinquième de l’effectif actuel, d’ici cinq ans. Cela passerait par des licenciements secs des personnels statutaires. Des primes pour « départ volontaire », lors d’une opération de restructuration existent déjà. Va-t-on vers des plans « sociaux » hospitaliers ?

De nouvelles attaques en préparation…

Aubry opposée à Johanet sur la question des hôpitaux, cela n’a donc rien de sérieux. La crise de 1973 a ouvert une période où tous les gouvernements ont freiné, puis stoppé la croissance des budgets hospitaliers. Une des grandes étapes de cette « maîtrise des dépenses » a été le passage, en 1983, au système de dotation globale, un budget alloué annuellement. A charge pour l’hôpital de rester dans le budget, de contenir l’activité, le paiement des salaires, l’achat de matériel, les dépenses d’entretien dans ce cadre financier.

Aujourd’hui Johanet propose une autre méthode d’attribution des budgets, qui serait source d’économies, la tarification à la pathologie. Proposition reprise par Martine Aubry dans son projet de loi de financement de la sécurité sociale 2000 avec l’expérimentation de cette tarification l’année prochaine.

La méthode d’Aubry est dans le strict prolongement de celle de Juppé. En régionalisant les budgets hospitaliers, les effets de ces budgets réduits ont pu s’étaler sur le temps. On donne tantôt un (petit) coup de pouce sur telle région, pour l’année suivante le restreindre sèchement. Le même principe s’applique à l’échelle de la région, voire au sein d’un hôpital. Chaque directeur d’hôpital fait le choix de reporter les restrictions budgétaires sur tel ou tel service, sur telle ou telle conséquence : congés, remplacements, embauche de nouveau personnel… Une politique générale de restriction des budgets hospitaliers devient alors une politique à multiples visages. Mais toujmurs et en premier lieu celui d’un manque de personnel criant.

Halte aux sous-effectifs partout !

La politique de restriction budgétaire, de suppressions d’effectifs, par le biais de fermetures de lits et de services notamment, est une politique dirigée contre toute la population. Car les sous-effectifs signifient tout à la fois des licenciements déguisés, une précarisation croissante pour les personnels et des malades de moins en moins bien soignés.

C’est la première cause de ce ras-le-bol, cette usure, ces coups de colère d’un personnel qui refuse de voir ses conditions de travail se dégrader. Il y a ces grèves qui agitent de nombreux services ou établissements, sans grand lien les unes avec les autres, mais qui toujours dénoncent les sous-effectifs. Combien de congés non remplacés, congés maladies ou plus encore congés maternité, par définition déclarés quelques mois plus tôt et donc gérables du point de vue de l’effectif d’un service ? On a même vu des surveillantes convoquer le personnel d’un service en début d’année pour demander aux femmes si elles comptaient avoir des enfants dans l’année, à quel moment précis, etc. La pression est grande, qui pousse à venir travailler malade, pour que le travail ne revienne pas entièrement aux collègues restants. Combien de repos dûs mais que le personnel ne peut pas prendre quand il le désire, ou qui sont même parfois tout bonnement refusés ? Dans bien des établissements le pool, c’est-à-dire le volant de personnel destiné à remplacer les absents de tout l’hôpital, a été réduit à peau de chagrin. Combien de services fonctionnent avec une infirmière et une aide-soignante, quand le règlement en impose une, deux ou trois de plus ?

Etre moins nombreux dans un service, cela signifie travailler de manière plus intense, diminuer les pauses, courir d’une chambre à l’autre, et cela signifie aussi, de fait, moins bien soigner les patients. A l’heure où gouvernement et directions hospitalières affichent leur volonté de « mettre le malade au cœur du système hospitalier », bien des infirmières, des aides-soignantes ou des agents se plaignent de ne pouvoir prodiguer que les soins les plus indispensables, strictement médicaux, sans pouvoir faire rien de plus.

On embauche moins ces dernières années. Jusqu’aux années 80 les effectifs augmentaient d’environ 5 % par an. Mais depuis, ils n’ont augmenté que de 1% par an jusqu’en 1992, et de 0,5 % depuis cette date. En 1995 par exemple, les effectifs du secteur hospitalier public ont augmenté de… 0,16% ! Les restrictions d’embauche vont de pair avec les réductions budgétaires drastiques imposées depuis deux décennies par les gouvernements.

Et surtout, qu’est-ce que le chiffre des emplois s’il n’est pas rapporté aux besoins de la population, à l’activité des hôpitaux ? Or depuis une vingtaine d’années l’activité est toujours plus grande dans les services, le travail change et s’intensifie avec les progrès techniques et médicaux. Lorsque les effectifs n’augmentent pas proportionnellement aux besoins qualitatifs et quantitatifs, cela ne peut se traduire que par une aggravation des conditions de vie et de travail des personnels de santé. Ainsi, la durée de séjour à l’hôpital, à l’occasion d’une opération ou d’examens par exemple, ne cesse de diminuer ; les malades qui rentrent chez eux plus tôt ne restent désormais hospitalisés que pour recevoir des soins relativement complexes, et ceci non pour des raisons de confort mais surtout d’économies. Pour le personnel, cela signifie que tous les malades d’un service requièrent des soins assez intensifs, ce qui n’était pas le cas lorsque les séjours à l’hôpital se prolongeaient. Le travail en est donc plus intense, plus pénible aussi. C’est ce qu’on appelle la « productivité » à l’hôpital…

Michel CHARVET et Anne DESECRINS

Les 35 heures à l’hôpital

On peut dire que la méthode Jospin à ce sujet a été d’aller en douceur dans les annonces… L’an dernier, un projet devait être présenté début 1999. Finalement, il n’y a eu que la parution d’un rapport, le rapport Roché, qui propose la remise à plat de tout le décompte du temps de travail, et prétendant que les 35 heures seraient presque effectuées déjà dans la fonction publique.. Des rencontres entre les syndicats de la fonction publique et le gouvernement ont bien eu lieu depuis la mi-septembre, mais pour l’instant rien de concret n’est annoncé.

Par contre, les salariés des cliniques et des hôpitaux privés commencent à connaître les 35 heures. Plusieurs cliniques ont connu des journées de grève contre ces accords. La FEHAP, organisation d’hôpitaux privés, a signé un accord avec la CFDT et la CGC qui contient une importante clause de « flexibilité » et une baisse de rémunérations. Cet accord, un temps jugé discutable par le gouvernement, a finalement eu l’aval de Martine Aubry. Va-t-on s’en inspirer pour les hôpitaux publics ?

Le 5 novembre 1999

Les SROSS 1999-2004 : l’organisation d’un démantèlement

Le contrôle de l’Etat sur les dépenses hospitalières n’a pas lieu que par le biais de l’attribution des budgets. C’est dans les années 1970 que la « carte sanitaire » a été mis en place. Des « secteurs sanitaires » ont été définis, et le nombre de lits autorisés pour mille habitants sont désormais fixés : 1 à 2,2 en médecine et en chirurgie, 0,2 à 0,5 en gynécologie-obstétrique, etc.

La « carte sanitaire » ainsi définie faisait apparaître 60 000 lits excédentaires en 1975. Mais dans les années 1990, les gouvernements ont jugé que les dispositifs de la carte sanitaire n’étaient pas assez contraignants. Elle fut remplacé par les Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire et Sociale, les SROSS.

Aujourd’hui, nombre de restructurations ont été annoncés dans le cadre des SROSS pour la période 1999-2004, région par région. Elles planifient 24 000 fermetures de lits d’ici 2004.

En Ile de France, le SROSS est déjà mis en œuvre cette année au niveau des urgences. Au nom de la sécurité, seules 70 des 230 structures d’urgences serolt conservées. Pourtant les urgences, connaissent une affluence croissante, conséquence de la précarité générale dans la société. Déjà surchargées, les temps d’attente pouvant se compter en heures, les urgences en nombre réduit annoncées par le SROSS ne s’annoncent donc pas plus sûres !

Le 4 novembre 1999

De 10 à 20 % d’emplois précaires

Les emplois créés à l’hôpital ces dernières années sont essentiellement des emplois précaires. Le recours aux CES et aux CDD est devenu systématique, tandis que de moins en moins de gens sont embauchés en CDI. On voit aujourd’hui des infirmières attendre leur titularisation durant des mois ou des années. Dans les années 90, ce ne sont pas moins de 40 000 CES qui ont été embauchés chaque année. CES et CDD font le même travail que le personnel titulaire, notamment en tant qu’agents et aides-soignants. L’Etat se met d’ailleurs ainsi dans la plus parfaite illégalité mais il s’en moque. Autre version du travail précaire, les emplois-jeunes, « assistant de convivialité en institution » et autres « assistants pour la prévention et l’accompagnement » sont entrés à l’hôpital.

Au total, ce sont dans bien des établissements plus de 10 % des emplois, parfois 20 % dans des petites structures qui sont précaires. Cela n’empêche pas les directions des hôpitaux de renouveler ces contrats, un an, deux ans, trois ans et plus, à leur bon gré. Dans le secteur hospitalier comme ailleurs, ce sont les tâches les moins qualifiées qui sont le plus souvent faites par des travailleurs précaires.

La précarité touche aussi les médecins étrangers, qui sont entre 7 et 8000 à faire le même travail que les médecins français pour un salaire deux fois moindre environ. Ils ont un diplôme équivalent mais n’ont pas le droit de s’installer dans le secteur libéral. Le gouvernement de gauche a refusé de faire le geste pourtant minimal de titulariser ces médecins étrangers afin de leur permettre d’exercer dans les mêmes conditions que leurs collègues français ou européens.