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DOSSIER : L’hôpital malade, vu par celles et ceux qui le font fonctionner

L’hôpital mis à mal

Mis en ligne le 28 novembre 2012 Convergences Entreprises

Files d’attentes aux urgences, délais d’attente des examens décuplés, fermetures de lits, déserts médicaux, suppressions de postes, soignants épuisés… L’hôpital public va mal.

Et pour cause. Depuis une trentaine d’année, les gouvernements successifs n’ont visé qu’à le démanteler afin d’offrir toujours plus de place aux capitaux privés dans les secteurs où la rentabilité peut être assurée. Les dernières réformes

de ces dix dernières années ont accéléré la casse du système de santé publique en lui imposant gestion d’entreprise, logique de rentabilité et restrictions budgétaires.

2004 : Tarification à l’activité et rentabilisation… des malades !

En 2004, sous prétexte de « principe d’égalité », le gouvernement exige que le mode de financement des hôpitaux s’aligne sur celui du secteur privé. Il met en place la Tarification à l’activité (la « T2A » [1]). S’appliquant principalement à l’activité Médecine, Chirurgie, Obstétrique, elle vise à terme à s’appliquer à l’ensemble des secteurs de la santé. Ce mode de financement est d’emblée total pour les établissements privés. Pour les hôpitaux publics, sa mise en place est progressive (elle devient quasi totale en 2008). Auparavant, le budget des hôpitaux était constitué d’une dotation globale, budget alloué en début d’année en fonction des dépenses de l’année précédente mais qui sous-évaluait déjà leurs besoins. À partir de 2004, les hôpitaux sont petit à petit financés en fonction du nombre d’actes qui y sont accomplis.

Cette T2A, donc, consiste à financer les établissements en fonction de leur activité. Un tarif correspond à chaque patient hospitalisé, dans lequel interviennent le séjour, les examens, les interventions effectuées, etc. Mais les tarifs sont loin de toujours correspondre aux coûts réels. Certains actes sont sous-évalués, d’autres surévalués. Certains malades deviennent plus rentables que d’autres. La nouvelle tarification, entre autres, met en place un forfait pour une durée d’hospitalisation donnée avec une borne minimale et maximale en fonction notamment de la pathologie du patient. Il est ainsi possible, pour chaque pathologie, de calculer la durée d’hospitalisation optimale d’un point de vue financier. Un patient venant pour une intervention technique courte, comme une chirurgie de la cataracte, et qui libère la chambre rapidement, sera d’un meilleur rapport qu’un patient qui présente un état fragilisé qui restera plusieurs semaines pour un traitement médical faiblement rémunéré.

Le principe d’inégalité

Alors que les cliniques privées peuvent se concentrer sur les activités rentables et font le tri des patients (sans risque de complications pour qu’ils libèrent la chambre rapidement par exemple), les hôpitaux, de par leur mission de service public, se doivent d’accueillir tous les malades. Ils ont à leur charge les patients « non rentables » qui coûtent plus que ce que le tarif à l’activité leur alloue. Le principe d’égalité mis en avant par le gouvernement en 2004 est donc d’emblée faussé et la concurrence avec le privé déloyale.

De Charybde en Scylla

Avec l’ancien mode de financement (la dotation globale), les services ne pouvaient plus faire certains actes s’ils avaient dépensé l’argent alloué avant la fin de l’année. Les services cherchent désormais à multiplier les actes pour être financés. Poussés à diminuer les durées de séjour et privilégier les activités lucratives, l’hôpital tend à adopter une logique plus financière que médicale.

Mais le serpent se mord la queue. L’enveloppe globale, l’Ondam (Objectif national des dépenses d’assurance maladie) voté dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale, dont une partie est destinée aux dépenses relatives aux établissements tarifés à l’activité, reste fermée. Si les tarifs sont censés représenter les coûts de prise en charge en fonction d’une moyenne statistique, le niveau des tarifs est aussi fixé en fonction des moyens alloués par l’Ondam. Donc, si l’activité globale augmente, l’enveloppe finançant les tarifs étant fermée, les tarifs sont revus à la baisse. Ainsi, l’augmentation globale d’activité hospitalière de 3 % en 2010 a conduit à une baisse des tarifs de 0,8 % en 2011.

2009 : la loi Bachelot, ou la casse programmée

Le sous-financement chronique des hôpitaux, obligeant les hôpitaux à emprunter, couplé à l’instauration de la Tarification à l’activité, a entraîné l’explosion des déficits des hôpitaux et leur endettement. Alors, en 2008, le gouvernement Sarkozy fixe l’impératif d’un retour des hôpitaux publics à l’équilibre financier pour 2012 (objectif finalement repoussé car inatteignable), mais sans nouveaux financements ! D’où, à l’ordre du jour : taille dans les effectifs (les salaires représentent environ 70 % des frais de fonctionnements des hôpitaux) ; fermetures de lits, de services et même d’hôpitaux. Et, pour encadrer cette accélération de la casse du système de service publique, la loi HPST (Hôpital, Patient, Santé, Territoire), dite loi Bachelot, voit le jour en 2009.

Renforçant la mainmise gouvernementale sur les hôpitaux, cette loi accélère la politique de fusions, regroupements et fermetures d’établissements. Déjà, en 2004, des « pôles d’activité », regroupant plusieurs services, se devaient d’être rentables : donc suppressions de postes et mise en commun du personnel. Cette loi HPST (ou « loi Bachelot »), quant à elle, crée des Communautés hospitalières de territoires, au nom desquelles on élimine les services en « doublon », on regroupe ou on ferme des établissements, notamment ceux de proximité. Les Agences régionales de santé (ARS), qui regroupent les anciens services étatiques en charge de la santé et ceux de l’Assurance maladie, ont pour mission de répercuter les pressions budgétaires nationales au niveau des régions. Leurs directeurs, nommés en Conseil des ministres, appliquent d’autorité la politique gouvernementale. Leurs compétences, s’appliquant tout à la fois à l’hospitalisation publique, privée et à la médecine de ville, leurs permettent de mieux réduire la première au bénéfice du secteur privé.

Par ailleurs, cette loi offre encore plus de place aux capitaux privés là où l’activité peut être rentable, par le biais de la coopération public/privé en termes de moyens techniques, locaux ou autre. Le privé peut désormais assurer des missions de services publics.

Casse du service public hospitalier, déserts médicaux, dégradation de l’offre de soins et des conditions de travail des personnels hospitaliers, les mesures successives n’ont été bénéficiaires qu’au secteur privé, lequel fait ses affaires sur le dos de la Sécurité sociale. Marisol Touraine, nouvelle ministre de la Santé prétend défendre l’hôpital. Pourtant, sans revenir réellement sur les mesures prises par les gouvernements précédents et en votant un Ondam (l’enveloppe financière globale) de nouveau à la baisse, le Parti socialiste prévoit de faire 657 millions d’économie sur les hôpitaux.

Alice THOMAS et Lisa HAGEN


3 questions réponses

Qu’est-ce qu’un patient rentable ?

C’est un patient dont la pathologie est « bien cotée » à la tarification à l’activité, c’est-à-dire que le tarif alloué pour sa prise en charge correspond au moins aux dépenses réelles. Ce sont par exemple les activités médicales techniques standardisées pour des pathologies moyennement graves, comme une dialyse ou la pose d’un pacemaker. Pour que le patient reste rentable, il faut de plus que sa durée de séjour reste courte. Il faut donc que le patient ne soit pas trop âgé pour s’en remettre rapidement, qu’il ne présente pas de complications, ne nécessite pas d’éducation thérapeutique et qu’il ne demande pas de convalescence ou de rééducation dans des établissements, trop peu nombreux, dont les temps d’attente sur la liste prolonge les durées d’hospitalisations, surtout s’il a la CMU.

Certains actes étant mieux remboursés que d’autres, la tentation est grande pour en privilégier certains, indépendamment de leur utilité médicale. Les césariennes sont par exemple mieux remboursées que les accouchements par voie basse (et plus facilement programmables). Ainsi, l’augmentation des césariennes dans certaines cliniques privées interroge.

Et, pour « optimiser » les coûts, certains établissements « externalisent » des examens complémentaires faits avant l’opération afin qu’ils ne soient pas à leur charge. Les patients doivent donc faire, avant leur admission, prise de sang, radio, etc. en ville.

Que fait-on d’un patient qui n’est pas rentable ?

En pratique, on le garde souvent hospitalisé, mais certains médecins dérogent à cette règle humaine et médicale élémentaire et trouvent des « alternatives » pour éviter de creuser le budget de leur service, autrement dit le moyen de s’en débarrasser.

Le professeur André Grimaldi dans son livre L’hôpital malade de la rentabilité, cite le cas d’un médecin pneumologue ayant conçu un logiciel lui permettant de calculer à partir de combien de jours d’hospitalisation un patient n’est plus rentable pour son service, soit le moment où il commence à coûter plutôt que rapporter au service [2]. Ce qui lui permet de programmer sa sortie, en mettant de côté toute considération d’ordre médical. Aux orties, le serment d’Hippocrate !

Et certaines cliniques ne se privent pas d’envoyer à l’hôpital des patients qui se dégradent pour ne pas avoir à en supporter les frais.

Comment les cliniques choisissent-elles leurs patients ?

Il leur suffit de choisir des activités « bien » cotées par la Tarification à l’acte, dont la « rémunération » est supérieure aux dépenses. Par exemple, les hernies discales seront opérées en clinique, mais les tumeurs vertébrales sont le plus souvent prises en charge dans les hôpitaux. Actes plus longs qui nécessiteront plus de soins. Selon André Grimaldi, les « activités médicales techniques programmées, pour des pathologies de gravité moyenne, relevant d’une procédure standardisée », comme la dialyse, l’ablation d’un mélanome ou la pose d’une prothèse de hanche, activités correctement rémunérées par la tarification, représentent « 80 % de l’activité des cliniques commerciales, mais seulement 30 % de l’activité des hôpitaux publics » [3].

Par ailleurs, certaines cliniques effectuent un tri plus ou moins avoué et complètement illégal des patients en fonction de leur couverture sociale. Exemple : un patient se présente aux urgences de l’hôpital public. 18 heures d’attente. Il demande donc à être redirigé vers les urgences de la clinique voisine, qui le refuse à son arrivée car il bénéficie de la CMU. Retour aux urgences de l’hôpital où il sera finalement pris en charge après une longue attente.

Fatou KAMARA


La traversée des déserts… médicaux

Il y a quelques semaines, une jeune femme du Lot a perdu son bébé en le mettant au monde sur l’autoroute. Elle se rendait en voiture à la maternité de Brive, en Corrèze — à plus d’une heure de route de son domicile —, la plus proche depuis la fermeture de celle de Figeac en 2009. De nombreux soignants avaient alors tenté d’alerter sur les risques que ne manqueraient pas de courir les patientes de la région.

Sur les 1 370 maternités françaises de 1975, il n’en reste aujourd’hui que 535. Certains arguent du déficit de sécurité que présenteraient les petites maternités pratiquant peu d’actes. C’est sûr qu’accoucher dans sa voiture, une ambulance ou un taxi paraît beaucoup plus sécurisant !

Fort heureusement, il n’est pas rare que soignants et habitants se mettent en branle contre les projets de fermeture d’hôpitaux de proximité. On se souvient de la longue mobilisation en 2008 à Carhaix, en Bretagne, pour empêcher la fermeture du service de chirurgie et de la maternité. Plus récemment, en septembre dernier, une manifestation à Vire, une petite ville de 15 000 habitants dans le Calvados, a rassemblé 1 800 personnes contre la fermeture de la maternité. Et jeudi 25 octobre, après la fermeture des soins continus de l’hôpital de Sarlat, en Dordogne, 500 usagers et soignants sont venus manifester contre la restructuration d’autres services comme la chirurgie. Autant de tentatives de sauver l’hôpital de proximité qui ne doivent pas restées des prêches… dans le désert.

Nicky PROMAK


[1- Tarification À l’Activité : TAA, ce qui devient dans le jargon maison, la T2A.

[2- André Grimaldi, L’hôpital malade de la rentabilité, ed.Fayard, 2009, p.48

[3- André Grimaldi. Le financement des hôpitaux : un choix politique. Dans la revue Forum (éditée par Force Ouvrière), octobre 2011

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