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Accueil > Convergences révolutionnaires > Numéro 146, juillet-août 2022 > La casse de l’hôpital

La casse de l’hôpital

Urgences saturées : une aubaine pour les fermer ?

5 juillet 2022 Convergences Politique

Élisabeth Borne vient d’annoncer retenir « toutes les propositions » du rapport de la « mission flash » confiée fin mai à François Braun, président de Samu-Urgences de France, un proche d’Emmanuel Macron. Si la régulation généralisée des urgences n’est pas explicitement citée par la Première ministre, c’est le maître-mot du rapport. Il préconise d’étendre le filtrage de l’accès aux urgences, système qui vient d’être mis en place au CHU de Grenoble, après ceux de Bordeaux, Rennes et Toulouse. Seules les urgences vitales sont prises en charge, à condition d’avoir été envoyées par le Samu.

Officiellement, ce ne sont pas des fermetures, mais le barrage est tel et le reste de l’hôpital si exsangue que l’accès aux soins d’urgence, déjà fortement dégradé, est fondamentalement remis en cause. Et pour longtemps. Présenté comme solution temporaire pour faire face à un « été à haut risque », ce fonctionnement est en réalité l’occasion de ce « changement de paradigme » dont rêvent les gestionnaires publics. Les urgences hospitalières ont depuis longtemps été conçues comme dernier recours et manne d’actes rentables pour l’hôpital. Aujourd’hui que des lits ont été fermés dans tous les services et que les urgences s’en trouvent submergées, elles sont appelées à être réduites à peau de chagrin, quitte à amputer largement l’accès aux soins. Et le privé ne sera pas loin… La crise de l’hôpital, qu’ils ont eux-mêmes créée en organisant depuis des années un manque criant de personnel, et dont le Covid n’a été que le révélateur, est donc instrumentalisée pour achever la casse de l’hôpital public.

Les mesures annoncées le 8 juin par l’éphémère ministre de la Santé, Brigitte Bourguignon, étaient déjà cosmétiques : rappeler les soignants retraités, permettre aux infirmiers et aides-soignants en fin de formation d’aller travailler sans attendre leur diplôme – alors que des attestations provisoires le permettaient déjà ! – et doubler la rémunération des heures supplémentaires. Mais qui pourra assurer ces heures ? Étant donné le sous-effectif, les agents, exténués, peinent déjà à prendre leurs congés. Fin mai, 120 services d’urgence connaissaient de graves problèmes de fonctionnement. La « mission flash » en dénombre aujourd’hui 133. « Un service d’urgence sur cinq est en danger de fermeture cet été ; il y aura donc des morts », a souligné le chef des urgences de l’hôpital Avicenne à Bobigny.

Derrière la « crise des urgences », le braquage de l’hôpital public

Mais les urgences ne sont que le point de cristallisation du manque de lits d’aval « dans les étages ». C’est bien tout l’hôpital qui est privé des moyens de fonctionner. Les fermetures de lits atteignent des niveaux historiques sans qu’aucune solution ne soit envisagée : « on a simplement reçu un mail de la direction annonçant la fermeture de 200 lits tous services confondus cet été », racontent les urgentistes de Chambéry, atterrés. Dans douze départements, il y a moins de 50 infirmiers salariés hospitaliers pour 10 000 habitants, et sur tout le territoire on compte moins d’une sage-femme salariée à l’hôpital pour 10 000 habitants. Entre 2015 et 2020, le nombre d’équivalents temps plein dans les hôpitaux n’a augmenté que de 1 % pour le personnel non médical des services de soins, infirmiers et aides-soignants inclus. Une chute vertigineuse du ratio de soignants par patient vu l’augmentation naturelle de la fréquentation ! Et le personnel administratif, technique, ouvrier – que la presse n’évoque jamais – n’est pas en reste.

En réalité, l’hôpital ne manque pas seulement de budget, il fait l’objet d’un véritable braquage. Martelés dans la presse depuis la crise sanitaire, les lits supprimés en raison du manque de personnel se comptent en dizaines de milliers, sur des décennies. Mais tout est bon pour ignorer l’évidence. Martin Hirsch, directeur des hôpitaux parisiens, y est allé de sa copie, juste avant de démissionner, espérant sans doute un poste après les législatives. Idem pour François Crémieux, qui dirige depuis un an les hôpitaux de Marseille. Tous deux préconisent de « réorganiser » l’hôpital, mais pas un mot quant à son financement. Au programme, mettre fin aux « rigidités », en particulier le système de rémunération national en introduisant des « variables » au mérite, si chères au privé, ou encore les 35 heures, que Martin Hirsch a torpillées à l’AP-HP au prix du vol de dizaines de jours de congés par agent.

Ces dernières semaines, c’est la vieille rengaine du recours abusif aux urgences qui revient, avec l’avantage de faire porter la responsabilité de la congestion sur les patients. « Il faut aller vers une hiérarchisation de l’accès au soin : le bon patient au bon endroit », exhorte le professeur Nicolas Grenier, président de la commission médicale d’établissement du CHU de Bordeaux. Alors la submersion des urgences, due à un usage abusif ? Si c’était le cas, le problème serait circonscrit à ces services. Or, c’est tout l’inverse. La surcharge n’est pas tant due au « flux » – arrivées de patients – qu’aux « stocks », c’est-à-dire le manque de lits d’aval disponibles dans les autres services pour accueillir les malades qui stagnent sur les brancards. À Grenoble, « chaque matin, on a 50 patients qui restent aux urgences faute de lits d’aval… des patients psychiatriques restent parfois cinq, voire huit jours », racontent des soignants.

Mission Braun : le mirage du renfort par la médecine de ville

C’est précisément la réalité que nie le rapport de la mission Braun. Florilège de rustines, les 41 recommandations alternent vieilles recettes inefficaces et reculs inédits. La mention des sempiternels « bed managers » ou des « politiques zéro-brancard », alors qu’on manque cruellement de lits ouverts, a fait bondir. Mais beaucoup de ces mesures, donc reprises par le gouvernement, prétendent répartir la charge sur la médecine de ville. Un objectif vain tant que le choix n’est pas fait de contraindre les médecins libéraux. Il est question de renforcer les « téléconsultations » (pourtant propices à la sur-prescription comme l’a dénoncé le congrès des généralistes), d’envoyer des unités mobiles réduites pour les consultations en visio avec un médecin libéral, de favoriser le cumul emploi-retraite pour les médecins, de revaloriser la régulation par les médecins libéraux à 100 euros de l’heure, et de majorer de 15 euros tout acte effectué à la demande du Samu. Ces mesures relèvent du pur affichage : le renfort par la médecine de ville, déjà défaillante ou surchargée, n’aura pas lieu.

Pérenniser la fermeture déguisée des urgences

La réalité est que la régulation des admissions aux urgences, révolution silencieuse consacrée par ce rapport, se fera sans compensation. L’accès aux soins d’urgence en sera amputé, et non pas mieux réparti. Le modèle proposé généralise ce que les CHU de Bordeaux ou encore de Grenoble ont mis en œuvre faute de personnel suffisant : la fermeture des urgences le week-end et après 20 heures en semaine. « Il aurait fallu faire 200 % de notre temps de travail pour faire tourner le service », résument les urgentistes grenoblois. Au lieu d’embaucher, les autorités ont décidé de fermer. Désormais, le soir et le week-end, seules les urgences vitales seront prises en charge, à condition d’avoir été envoyées par le Samu ou de passer le barrage installé à l’entrée des urgences et opéré soit par des médecins (dépeuplant ainsi le service à l’intérieur !), soit par des secouristes (eux-mêmes pas assez nombreux) qui appellent ou font appeler le 15 à la porte de l’hôpital !

La « régulation » ou comment déplacer le problème

Comble de l’ineptie : les régulateurs des Samu-centres 15 se retrouvent confrontés à une forte augmentation du nombre d’appels alors qu’ils sont eux-mêmes en sous-effectif sur tout le territoire (au moins 10 % des postes d’assistants de régulation médicale (ARM) sont vacants). Contraint de le constater, le rapport invite à « financer la mise à niveau des effectifs ». Mais il préconise également de développer les Services d’accès aux soins (SAS), dispositifs qui sont à l’origine même des burn-out de ces régulateurs ! Au CHU de Grenoble, 50 % des ARM sont en arrêt maladie suite à l’introduction des SAS. Ces plateformes téléphoniques, expérimentées depuis l’année dernière, visent à « faciliter l’orientation des patients vers la médecine de ville » mais sont en pratique gérées par les ARM du Samu, contraints de multiplier les procédures de réponse au téléphone en différents niveaux – ce qui décuple leur travail. Avec le passage à la régulation, « il y aura 24 millions d’appels supplémentaires sur les plateformes de régulation des centres 15, donc il faudra doubler au minimum le nombre de permanenciers et des médecins qui y travaillent », résume Patrick Pelloux, président de l’Association des médecins urgentistes de France, « et la seule alternative que l’on aura, ce sera de dire aux gens d’aller… aux urgences, voire d’appeler les pompiers. Cela ne changera rien. On est en train de mettre en place une barrière kafkaïenne ».

Et le privé de sortir gagnant : « Oui, il y a une diminution modérée des entrées des patients ambulatoires », précise le chef du Samu bordelais, Éric Tentillier, « ce sont les patients qui arrivent spontanément sur leurs pieds et dont les établissements privés raffolent, car ils sont les plus rentables… ». Lamine Gharbi, président de la Fédération des cliniques et hôpitaux privés de France, multiplie d’ailleurs les offres de service au gouvernement, vantant la marge de manœuvre qu’aurait le privé pour accueillir ces patients.

L’accueil des « urgences vitales » loin d’être épargné

Or, ce qu’on appelle par euphémisme les « pertes de chance » donneront lieu à de vrais drames. « Il faut comprendre une chose : le tri entre ce qui est grave ou pas, on le fait déjà (en gros, 30 patients réorientés par jour, sur 180), en revanche ce n’est pas notre métier de refuser l’accès aux urgences à ceux qui en auraient besoin », explique une urgentiste du CHU de Grenoble, « la régulation, jusqu’ici, ce n’était pas l’exclusion… ça va le devenir. » Nombre de malades seront découragés de venir, d’autres renvoyés à tort. Et pour cause, limiter l’accueil aux « urgences vitales » au moment de l’arrivée du patient est une ineptie. « Décompensation cardiaque, douleur abdominale évoluant en péritonite… Combien de pathologies évoluent en quelques heures ? Et pour combien de patients, même sans danger de mort, les urgences sont-elles le seul recours ? » Du reste, le report de ces prises en charge ne fera que surcharger davantage les équipes du lendemain.

Ce nouveau modèle est d’autant plus préoccupant que le rapport Braun suggère la « suspension d’activité partielle » de certains services d’urgence « dans une logique territoriale ». Au prétexte de mutualiser les moyens de plusieurs hôpitaux sur un seul site, dans certains horaires, on justifie ainsi la fermeture de bien des urgences périphériques. En Isère par exemple, deux services d’urgence sur quatre sont totalement fermés soir et week-end. « On prétend accueillir les urgences vitales, mais de fait tout est renvoyé par la régulation au CHU de Grenoble, donc c’est totalement fermé », raconte un infirmier des urgences de Voiron. « Un patient souffrant de la poitrine depuis trois jours, c’est-à-dire une potentielle crise cardiaque, sera donc renvoyé à des kilomètres. » Dernièrement, la presse a relaté le drame de ce garçon de quatre ans qui a failli perdre son pied, abîmé par une tondeuse, faute de prise en charge avant des heures : « Angers a d’abord refusé parce que les urgences chirurgicales pédiatriques étaient fermées. Tours a refusé aussi, comme Nantes et Poitiers », témoigne sa mère. Les fermetures de maternité en cascade laissent, elles aussi, entrevoir de sombres heures cet été.

La mission Braun, commanditée pour gagner du temps face à une colère qui monte chez des équipes épuisées, ne fait pas illusion. Plusieurs services d’urgence sont entrés en grève, comme à Toulouse ou à Rennes. À Grenoble, les équipes ont arrêté d’accepter les heures supplémentaires et menacent d’un arrêt collectif si les conditions de travail ne s’améliorent pas. La mobilisation collective reste le seul moyen de se faire entendre et l’expérience accumulée lors des grèves de 2019 est à cet égard un précédent non négligeable.

2 juillet 2022, Joan Arnaud

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