Un plan stratégique de restrictions

Le plan stratégique de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie présenté cette année par son directeur, Gilles Johanet, prévoit 62 milliards d’économies sur cinq ans pour les dépenses de santé, soit 10 % du budget annuel de l’assurance maladie (658,3 milliards pour 2000).

Le but est de ramener les dépenses de santé au niveau de la moyenne de l’Union Européenne, c’est à dire 7,6 % du PIB au lieu des 9,6 % actuels (805 milliards de francs en 1997).

Pourtant, les plans précédents, élaborés tantôt par les gouvernements de droite, tantôt par les gouvernements de gauche, ont déjà eu comme effet de baisser la part de la prise en charge de la sécurité sociale dans les dépenses de soins : on est passé de 76,5 % en 1980 à 73,9 % en 1997.

Ce plan prétend aussi répondre aux injonctions de l’OCDE et du FMI de continuer de baisser les charges sociales des entreprises pour réduire le coût du travail. Comme les recettes diminueront, la CNAM et l’Etat anticipent en programmant des réductions de dépenses.

Une série de 35 mesures couvrant l’ensemble des domaines est envisagée. Une partie de ces mesures est comprise dans la loi de financement de la Sécu pour l’an 2000 qui vient d’être débattue et votée au Parlement. Une autre partie serait comprise dans une « convention d’objectifs et de gestion 2000-2002 » discutée en janvier prochain.

Dans le domaine hospitalier

Gilles Johanet envisage 32 milliards de francs d’économies, soit l’équivalent de 166 000 suppressions d’emplois. Pour cadrer les budgets la CNAM reprend la proposition patronale d’une budgétisation par pathologie. Par le biais d’outils comptables on chiffrera a priori le coût maximum d’une pathologie, coût à ne pas dépasser.

Par ailleurs, il est envisagé de créer une agence du patrimoine, gérant toutes les surfaces hospitalières du public, pouvant louer ces surfaces soit au public soit au privé. C’est le RFF (Réseau ferré français) de la SNCF appliqué à la santé ! D’où la possibilité, non seulement de louer des surfaces, mais aussi de sous-traiter l’entretien de l’ensemble des équipements.

La médecine de ville

L’objectif est d’une part de réduire le nombre des médecins, d’autre part de les inciter à réduire les dépenses.

Le nombre des médecins devrait passer de 170 000 à 130 000, en mettant notamment en place des mécanismes de cessation d’activité. Le conventionnement de nouveaux médecins ne pourrait avoir lieu qu’au fur et à mesure du départ des anciens.

Pour restreindre les dépenses de soins la CNAM veut mettre en place un système d’enveloppes de dépenses médicales (pour les généralistes d’une part et les spécialistes d’autre part) avec récupération d’une partie des dépassements auprès des médecins.

Les assurés sociaux

Pour un meilleur contrôle des assurés sociaux, - avec la collaboration souhaitée du corps médical - le carnet de santé est remis en vigueur, avec un remboursement majoré de 10 % pour ceux qui consultent un médecin référent. Le développement de la carte Sésame Vitale permettra l’évaluation des dépenses de santé de chaque individu et de mieux cibler les contrôles.

La CNAM a pour objectif de généraliser le « médecin-référent » qui, associé aux organismes de sécurité sociale serait seul à même de diriger le patient vers un spécialiste et de limiter les prescriptions. Les assurés « gros consommateurs de soins » seront contrôlés.

Les médicaments

Gilles Johanet espère économiser 8 milliards dans un délai de deux à trois ans en changeant le mécanisme de prise en charge des médicaments. Aujourd’hui, ceux-ci sont remboursés à 35 ou 65 %. Il est proposé de fixer des tarifs de remboursement par classe de médicaments : génériques et équivalents thérapeutiques dans un premier temps, par classe thérapeutique dans un second temps. C’est à dire qu’à l’intérieur d’une même classe, les médicaments, quel que soit leur prix de vente en pharmacie, auraient le même prix de remboursement. Mais, en attendant, le directeur de la CNAM envisage de baisser de 65 à 35 % le taux de remboursement de plusieurs médicaments !

Sous couvert de « bon usage des soins », de nouvelles restrictions

Ce nouveau plan de réduction des dépenses de santé est présenté comme un plan de la « troisième voie » voulant sauver le système, face aux ultra-libéraux qui voudraient purement et simplement le liquider. Le tout est accompagné d’un discours sur le prétendu « sauvetage de la sécu » face aux assurances privées prêtes à s’engouffrer dans la brèche.

Les syndicats gestionnaires des caisses – la CFDT en particulier – et le MEDEF ont conclu une sorte de pacte pour que les assurances ne concurrencent pas la Sécu, mais qu’en contrepartie cette sécurité sociale s’engage dans une politique de restriction des dépenses, qu’elle soit partie prenante du « panier de biens et de services remboursables », visant à ne prendre en charge que les « soins ayant une réelle utilité médicale ».

Il faudrait « contrôler et freiner », tout cela, bien entendu, au nom d’une soi-disant recherche de « qualité ». Reprenant cette argumentation, les confédérations CGC, CFDT et CFTC se sont montrées favorables aux grands principes du plan Johanet.

Une meilleure connaissance et un contrôle des maladies, de leur coût, de l’utilisation des fonds de la santé ne sont pas choquants en soi. Cela pourrait même être utile à la population si c’était utilisé par des représentants œuvrant dans son intérêt. Mais quand l’objectif est de réduire les dépenses de santé, cela ne peut que se retourner contre les malades et avant tout contre les malades les plus pauvres qui seront soignés à minima. Aujourd’hui, déjà, le système des dépassements d’honoraires permet à ceux qui ont les moyens de souscrire une mutuelle ou une assurance relativement chère d’avoir accès à des soins inaccessibles pour les plus démunis.

Le plan Johanet, en visant la réduction des moyens donnés à la santé, va en réalité vers l’instauration d’une médecine à deux vitesses : une première classe pour ceux qui ont les moyens de faire appel à l’assurance ou des suppléments de leur poche et une seconde classe pour ceux qui n’auront pas ces moyens.

Le 4 novembre 1999

Angèle ROSSIN

Caisse primaire d’assurance maladie de l’Aube : A la sécu aussi, « la productivité » prime

Voilà deux ans qu’on annonce des sureffectifs. A Troyes, en 1997, sur un effectif de 360, il y aurait 77 employés de trop. Et pour atteindre l’objectif, toujours plus de productivité, on en est par exemple à vouloir minuter les temps d’entretien avec les assurés sociaux, tant aux guichets qu’au téléphone. Et surtout ça réorganise. Au 1^er novembre est prévue la fermeture d’un centre de paiement à Sainte Savine (dans l’agglomération troyenne). Avec pour objectif final, n’avoir plus sur le département de l’Aube que quatre centres de paiement (maladie) au lieu de 10 actuellement. Et ces quatre centres seront à personnel réduit : pas plus de 30 à 40 employés pour assurer la charge de travail au lieu de 50 à 60 actuellement.

L’idée de réduire encore les effectifs, ça paraît fou. C’est ainsi qu’à la rentrée de septembre, la mutation d’un technicien d’un centre de paiement sur un autre (à Troyes même) alors qu’il y avait besoin d’embaucher dans les deux centres, a provoqué une réaction assez unanime du personnel qui a d’abord débrayé spontanément dans le centre concerné. Puis les débrayages se sont succédés en septembre dans toutes les caisses de l’Aube jusque dans des centres assez éloignés de Romilly ou Bar sur Aube... Outre le retour du technicien déplacé sur son centre, les employés revendiquaient la création de 19 emplois, c’est à dire le retour aux effectifs de 1997.

Pour l’instant la direction n’a pas cédé, sinon l’embauche de 6 CDD. C’est une première manche. Le tour de vis que la direction entend donner et dans lequel elle essaie d’impliquer sa maîtrise, lui a permis de tester les réactions du personnel... Et ça ne passe pas comme une lettre à la poste.

Le 30 octobre 1999, F.D.

AXA pointe le bout de l’oreille

Le plan Johanet prévoit un système de réseaux et de filières permettant de quantifier, contrôler, comparer. Pour le réseau informatisé c’est CEGETEL qui a été choisi et ce n’est pas un hasard : CEGETEL est une création de Vivendi qui comprend AXA, compagnie d’assurance candidate à la gestion de l’assurance maladie...