« Trop de soins » : info ou intox ?

Il n’est guère de semaine qui passe sans que gouvernement, syndicalistes gestionnaires de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ou journalistes ne fustigent le gaspillage dont feraient l’objet les dépenses de santé. Un hebdomadaire n’hésitait pas tout récemment à chiffrer ce gaspillage à 100 milliards de francs. Chiffre venu d’on ne sait où, destiné à impressionner, à culpabiliser les « sur-consommateurs de santé » que nous serions tous. Le système de santé en France, qu’on a longtemps dit être parmi les meilleurs, serait aujourd’hui « le plus cher et le moins bien remboursé ».

Tous les gouvernements qui se sont succédés depuis une vingtaine d’années ont multiplié les moyens d’évaluer les dépenses de santé, suivant en cela l’exemple américain. Ont été ainsi mis en place des observatoires régionaux de la santé et surtout le PMSI (Programme médicalisé des systèmes d’information), les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH), autant d’institutions chargées de sanctionner l’activité des hôpitaux, et principalement le coût des soins. En fait, de tels organismes sont autant de moyens mis en place par les gouvernements pour imposer une politique de rigueur budgétaire. Signe du temps, on évalue le rapport qualité/prix de la santé, dans un secteur où il ne devrait être question que de santé. Il s’est même trouvé des journaux pour faire la une avec un accrocheur classement des établissements de soins à l’échelle nationale. Un tel classement, de par les critères retenus, n’a rien d’innocent. Il sert par exemple à justifier, aux yeux du personnel et du public, la fermeture de maternités que l’on juge insuffisamment sûres parce qu’elles pratiquent moins de 300 accouchements par an. Ce sont pas moins de 39 maternités qui ont été ainsi fermées en 3 ans.

Les gouvernements, et celui de Jospin n’a rien à envier en cela à celui de Juppé, veulent nous faire croire que nous allons trop chez le médecin, trop à l’hôpital, que nous consommons trop de médicaments. Ils veulent nous faire accroire que nous devrions gérer la sécurité sociale comme nous gérons notre budget mensuel, faire des économies, toujours des économies, alors que réduire les dépenses de santé prises en charge mais accroître celles qui sont à la charge des familles, tout cela résulte d’un choix politique. Aujourd’hui, c’est la santé, et surtout la santé des plus pauvres, des jeunes précaires, des chômeurs, des immigrés qui se dégrade. Mais, il faut le rappeler, les dépenses de santé, à l’échelle du pays, n’ont jamais cessé d’augmenter. Et cela a permis une amélioration certaine de la santé durant le dernier siècle.

La santé coûte cher. Et alors ?

Depuis l’après-guerre, la santé de la population n’a cessé de s’améliorer, tandis qu’augmentaient parallèlement les dépenses de santé, qui atteignent ces dernières années les 7 à 800 milliards de francs, soit entre 11 et 12 000 francs par an et par personne. Plus encore, la part de ces dépenses dans le PIB n’a cessé d’augmenter pendant la même période. C’est l’Etat, en France à la libération, qui a mis en œuvre une politique destinée à permettre au plus grand nombre d’accéder aux soins, et non plus seulement à une minorité de riches pouvant cotiser auprès d’assurances privées ou assurer par eux-mêmes le paiement des soins.

Le système de soins, qu’il s’agisse de l’hôpital ou des médecins de ville, devint accessible aux travailleurs et aux chômeurs lorsque la couverture de la sécurité sociale fut généralisée aux salariés de l’Etat et de l’industrie, puis aux agriculteurs et aux professions libérales. Et les mutuelles sont intervenues pour compléter les remboursements de la sécurité sociale. C’est ainsi que les personnes âgées, qui n’allaient encore pas ou peu chez le médecin dans les années 60 et 70 y vont beaucoup plus depuis 20 ans, et sont mieux soignées aujourd’hui.

En un mot on se soigne plus et mieux. Depuis le début des années 50 le nombre de médecins a été multiplié par cinq, bien au-delà de l’accroissement de la population. Si l’on reste moins longtemps en moyenne à l’hôpital du fait du progrès médical, il demeure que l’on recourt plus à l’hôpital, aux médecins généralistes et aux spécialistes dits de ville, aux médicaments aussi. Le progrès médical et technique est évident, depuis la diffusion massive des antibiotiques à partir de 1945 jusqu’aux progrès de l’imagerie médicale, en passant par la généralisation de la vaccination. Dans une société capitaliste basée sur l’essor des techniques et des technologies, il n’est que normal que le secteur de la santé connaisse un tel progrès. Il n’est qu’à prendre l’exemple des femmes. La pilule contraceptive, mise au point en 1951, a permis aux femmes de maîtriser leur corps, leur sexualité et le moment de leur grossesse. Elles consultent plus facilement un gynécologue aujourd’hui, et cela permet notamment de mieux détecter cancers du sein et de l’utérus. La hausse de l’espérance de vie en est un autre exemple : en un demi-siècle, entre 1935 et 1991 nous avons gagné 20 ans de vie, c’est-à-dire une génération. Enfin on pourrait évoquer les ravages de la tuberculose dans l’entre deux guerres, où les sanatoriums étaient plus souvent des mouroirs que des lieux de guérison.

Autant d’exemples qui montrent que l’amélioration du niveau général de santé implique un investissement technique, scientifique, financier extrêmement important. Depuis l’après-guerre cet effort a eu pourtant ses limites. Ces limites sont celles d’une société où nombre de soins, de recherches, de médicaments ont été sacrifiés sur l’autel du profit. Le profit des laboratoires et de l’industrie pharmaceutique comme de la médecine libérale sont passés bien avant le souci d’apporter les soins de meilleure qualité à tous. Dans une société qui n’aurait pas pour moteur le seul profit, l’effort en matière de santé serait bien différent, et l’accès aux techniques modernes d’un autre ordre. N’oublions pas qu’aujourd’hui, la majorité de l’humanité, les pauvres dans les pays pauvres sont très loin d’avoir accès au minimum en termes de santé. Même dans un pays comme la France, depuis une vingtaine d’années il est bien clair que la politique dite de santé sacrifie cette dernière, du moins pour la fraction la plus défavorisée de la population.

Les mal-soignés, des sacrifiés de la politique de santé

Avec le développement du chômage et de la précarité, avec la dégradation des conditions de vie et de travail, c’est la santé qui se dégrade. Depuis le début des années 80, et plus encore depuis le début des années 90, une partie de plus en plus grande de la classe ouvrière n’a plus accès aux mêmes soins que le reste de la population. Plus qu’une médecine à deux vitesses, c’est l’exclusion des soins qui frappe la fraction la plus démunie de la population.

Le système de soins peut paraître bien difficile d’accès à un jeune qui alterne aujourd’hui petits boulots et périodes de chômage, à un homme ou une femme immigrés en situation irrégulière ou à une famille dont les seules sources de revenu sont les aides sociales. De plus, il y a bien des situations où l’on en est réduit à parer à l’essentiel, et l’essentiel, ce ne sont pas les problèmes dentaires, les troubles de la vue ou de l’ouïe, ou le suivi gynécologique pour les femmes. Outre les 150 000 à 200 000 personnes qui n’ont aujourd’hui aucune couverture sociale, ce sont 12 % de la population qui ne possèdent ni mutuelle ni aide sociale pour payer tout ce que la sécurité sociale ne rembourse pas, ou plus. Rappelons que la sécurité sociale ne rembourse qu’un peu plus de 70 % des soins, contre 91 % en Allemagne par exemple. Sans mutuelle, c’est au travailleur ou au chômeur de régler les 25 % restants. Au bilan, les mesures qui ont émaillé les années 80 et 90, ont privé la fraction la plus démunie de la classe ouvrière d’un niveau de santé minimal.

Ainsi, si les jeunes femmes d’aujourd’hui sont généralement mieux suivies que leurs mères, et beaucoup mieux que leurs grands-mères qui ne l’étaient pas, les femmes qui élèvent seules des enfants, les femmes immigrées, les jeunes femmes à qui l’on impose le travail précaire, sont moins bien suivies aujourd’hui qu’il y a 20 ans, notamment pendant leur grossesse. L’accès à l’IVG est plus difficile, les centres de planning familial ferment, car le gouvernement ne leur donne plus les moyens d’exister. De même, l’espérance de vie a moins augmenté pour les ouvriers et les chômeurs que pour les cadres. Enfin, la tuberculose, disparue jusqu’à une période récente dans des pays comme la France, est en recrudescence depuis 1991.

La santé, comme l’école ou les transports, ne doivent pas faire l’objet d’une comptabilité soumise au profit. Derrière le calcul du rapport qualité-prix de la santé, il y a des millions de gens qui ne se soignent plus ou pas assez. Pourquoi rapporter par exemple l’augmentation des dépenses de santé à celle du PIB ? Pourquoi les dépenses de santé ne prendraient-elles pas aujourd’hui une grande part de la richesse produite ? Ce serait le signe que le progrès médical et technique est enfin proposé et offert à tous. Ce ne pourra être le cas que lorsque l’instruction, les loisirs, la culture, la santé des hommes compteront plus que le profit de quelques uns.

Anne DESECRINS

La santé sous carcan comptable

Depuis 1997, plusieurs périodiques ont publié des enquêtes à sensation sur le « palmarès des hôpitaux ». Elles sont fortement contestables du point de vue de leur réalisation : elles apparaissent plus comme des coups publicitaires que comme une analyse sérieuse de l’évaluation des qualités des soins. Mais de telles enquêtes ne sont possibles que depuis la mise en place du PMSI, le programme médicalisé des systèmes informatisés, qui depuis 1991 permet à l’Etat de tenir un décompte précis de l’activité des hôpitaux, et surtout de leur coût.

Car la vocation de ce système n’est pas de comparer les qualités des soins, pour comparer l’efficacité de techniques médicales, par exemple, mais bien d’établir un « palmarès de la rentabilité ». En conséquence le ministère, les ARH ne se gênent pas pour montrer du doigt les structures « surdotées ».

Chaque acte hospitalier est désormais mesuré en termes de points. 1000 points, c’est un accouchement sans complications. Une ligature de veines, c’est 857 points, une transplantation cardiaque 16 788 points. A la fin, on divise le budget de l’hôpital par le nombre de points correspondant aux actes réalisées… Et on obtient le point ISA (indice synthétique d’activité).

Alors, gare au point ISA, ce critère de « productivité » : il a d’ailleurs baissé ces dernières années, valant 12,68F en 1998 contre 14,94F en 1995. Mais il est paraît-il, trop élevé dans des régions comme l’Ile de France, où il vaut 14,48F. Les établissements ayant un point ISA trop élevé verront leur budget réduit… Un vrai palmarès de la « productivité », c’est cela qui guide la répartition du budget hospitalier. On est bien loin du souci de la qualité des soins !

La santé du profit

L’hôpital public n’a jamais été un domaine distinct des intérêts privés. Les médecins hospitaliers mènent pour la plupart une activité libérale au sein même de l’hôpital. Le contrôle sur cette activité est fort lâche, et bien des chefs de services mettent en priorité leurs patients « privés » devant les « publics ». Au point où certains malades « privés » s’attendent à des meilleures prestations de la part du personnel hospitalier, puisqu’ils payent plus cher…

En outre, les cliniques privés se portent bien. Elles restructurent beaucoup, se concentrent et se regroupent. Et surtout elles poursuivent une spécialisation. Si le public offre 80 % des lits de médecine, 60 % des lits de gynécologie-obstétrique, le privé lucratif lui contrôle 46 % des lits de chirurgie, autant que l’hôpital public. En résumé : ce qui est rentable pour les cliniques privées, ce qui ne l’est pas… pour les hôpitaux publics.

Cette politique se mène sous la houlette de l’Etat. Ainsi, pour « éviter » des services en double dans le public et dans le privé, il est courant que l’ARH ferme une partie d’une activité dans le public, que l’on transfère au privé, ou inversement.

Des cliniques en difficulté financière ont ainsi été renfloués par des hôpitaux publics qui mettent à leur disposition les infrastructures : matériel médical lourd, blanchisserie, etc.

Mieux, certaines réorganisations, reposent sur la coexistence sous le même toit du secteur public et du secteur privé. A charge de l’établissement public d’assumer tous les services « peu rentables », et une clinique privé, logé dans le même immeuble, prend en charge la chirurgie, en pratiquant ses propres tarifs, en utilisant les infrastructures « communes », financées par l’Etat.